
Pietro Casella Direttore f.f. UOC Dipendenze – DSM – ASL Roma 1
I Servizi pubblici per le Dipendenze (Ser.D.), hanno, come disposto dal DPR 309/90 (Decreto del Presidente della Repubblica del 9 ottobre 1990, n. 309, recante: “Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza”) il compito di occuparsi di prevenzione.
La medicina moderna non può prescindere da un approccio che si ponga su solide basi evidence based. La ASL Roma 1 (già ASL Roma E), da 15 anni ha intrapreso un percorso virtuoso, fondato sul principio inderogabile dell’offerta ai cittadini delle migliori opportunità disponibili: nello specifico, da 15 anni viene offerto alla popolazione scolastica che frequenta la scuola secondaria di primo grado, afferente a tutti gli Istituti Scolastici Comprensivi presenti sul territorio di propria competenza, il programma «Unplugged». www.eudap.net
UNPLUGGED è un programma scolastico per la prevenzione dell’uso di tabacco, alcol e sostanze tra gli adolescenti, basato sul modello dell’Influenza Sociale e dell’Educazione Normativa, equilibrata miscela di nozioni teoriche, sviluppo di abilità sociali e correzione delle percezioni sbagliate circa la diffusione e l’accettabilità dell’uso di sostanze psicotrope.
I presupposti si riconoscono nei concetti di prevenzione, intesa come l’insieme dei mezzi attuati per evitare la comparsa, la diffusione o l’aggravarsi di alcune malattie e la dipendenza, che come tale va considerata, ovvero come un processo patologico a più fasi che dipende dall’interazione tra un individuo vulnerabile ed uno stimolo (sostanza o comportamento) non patogeno per la popolazione generale.
Da queste definizioni possiamo desumere l’importanza di intervenire per rimuovere quei fattori di rischio, che compaiono sin dalle fasi precoci dello sviluppo dell’individuo e che possono condizionare l’evoluzione, determinando o meno la progressione dal primo uso di una sostanza (o comportamento) ad una vera e propria dipendenza. Tali fattori di rischio sono diffusamente riconosciuti ed espressamente citati in premessa alle azioni preventive raccomandate dal Ministero della Salute, all’interno del Piano Nazionale della Prevenzione (PNP)
L’insorgenza delle dipendenze è legata presumibilmente all’interazione sfavorevole di tre ordini di fattori: neurobiologici (riconducibili a caratteristiche genetiche, ad anomalie della disponibilità di alcuni importanti neurotrasmettitori – dopamina, serotonina, noradrenalina – che regolano il tono dell’umore), individuali (correlati alle esperienze di vita nonché a caratteristiche specifiche di personalità – ricerca di sensazioni forti, propensione al rischio, desiderio esasperato di successo, bassa autostima) e socio-ambientali (relativi alle caratteristiche del contesto familiare, socio culturale ed economico della comunità in cui il soggetto vive, alle abitudini del gruppo di appartenenza, alla presenza o meno di reti di sostegno sociale, ai livelli di tolleranza sociale e di non contrasto dei comportamenti di dipendenza, all’esistenza di regole e di leggi di controllo e di deterrenza, alle caratteristiche delle sostanze e alla loro disponibilità e accessibilità).
In particolare, gli interventi di prevenzione efficaci possono influenzare positivamente lo sviluppo dell’individuo attraverso il riconoscimento e la “rimozione” dei fattori individuati come individuali e socio-ambientali.
La probabilità di ottenere effetti sicuramente protettivi è condizionata sia dalla progettazione che dalla realizzazione dell’intervento: poiché l’intervento è destinato ad una popolazione sana, non attivamente richiedente ed in una fase dello sviluppo di particolare vulnerabilità, occorre porre massima attenzione a non rischiare di provocare eventi avversi, curando attentamente contenuti, messaggi e modalità di comunicazione.
La letteratura scientifica ci offre poderose evidenze riguardo all’efficacia della prevenzione nel campo delle dipendenze: in un ambito in cui le scelte individuali rappresentano l’elemento fondamentale, supportare l’individuo nell’uso proattivo delle proprie capacità decisionali nei confronti delle influenze provenienti dall’ambiente circostanze appare, in questa fase storica, di strategica importanza. Semplici messaggi “informativi” riguardanti i possibili danni derivanti da determinati comportamenti, possono risultare non efficaci, spesso stigmatizzanti o eccessivamente “inquietanti”, non raggiungendo la soglia di attenzione (attenzione alla scelta del canale di comunicazione!) o, nel peggiore dei casi, inducendo curiosità ed esitando in un effetto opposto a quello desiderato.
Quindi, sembra non funzionare né Il modello conoscitivo basato esclusivamente su conoscenze ed informazioni, non efficace nel modificare le attitudini e i comportamenti, né il modello informativo sui comportamenti a rischio per la salute, con l’obiettivo di “spaventare”, che può avere effetti decisamente limitati, se non nulli (in alcuni casi controproducenti!).
Ciò che funziona è una accurata miscela di azioni focalizzate sulle abilità e capacità di resistenza personale e sociale, al fine di identificare le pressioni interne ed esterne e sulle abilità e capacità generali strutturate come la definizione degli obiettivi, la gestione dello stress, le capacità di comunicazione, le abilità sociali generali e le abilità assertive (life skills, https://iris.who.int/handle/10665/63552), combinate con l’educazione normativa[1] e la condivisione di conoscenze, informazioni e attitudini.
Tutto ciò costituisce la struttura del modello dell’influenza sociale, alla base di Unplugged.
In sintesi, Unplugged, basato sul modello dell’influenza sociale, così come sopra descritto, viene condotto dagli insegnanti, opportunamente formati alla conduzione delle attività ed all’utilizzo di materiali standardizzati, da formatori della ASL che, pertanto, non interferiscono nel setting educativo del gruppo classe, all’uso di metodologie interattive e coinvolgenti il gruppo degli studenti; inoltre, l’intervento è protratto nel tempo, ciò che consente un apprendimento ed un addestramento consolidati.
L’obbligo etico di garantire interventi preventivi con solida base evidence based è assolto avendo adottato un prodotto testato e validato da un punto di vista scientifico. Sul modello delle sperimentazioni di farmaci, Unplugged è stato validato all’interno di un “trial” multicentrico europeo[2]. I risultati della ricerca, coordinata dall’Università del Piemonte Orientale, effettuata in 12
paesi europei, con la partecipazione di oltre 7000 studenti, dal confronto tra un gruppo di scuole che ricevevano l’intervento ed un gruppo di controllo, hanno messo in evidenza una buona efficacia nel ridurre l’uso di droghe, alcol e sigarette, effetto mantenuto per alcol e cannabis ad un anno di follow-up, nel prevenire (o ritardare*) la stabilizzazione dell’uso più che nel promuovere la cessazione, nel miglioramento del clima di classe e del rispetto per l’insegnante, considerati comunque effetti indiretti (proxy) del programma.
*In particolare, assunto il meccanismo patogenetico descritto all’inizio, il ritardo nell’iniziazione è considerato un potente indicatore di efficacia poiché è stato dimostrato che:
- gli adolescenti che cominciano a fumare in giovane età hanno una maggiore probabilità di sviluppare dipendenza (Tyas 1998);
- lo stesso vale per l’uso di sostanze psicoattive (Hawkins 1992).
- L’incidenza di dipendenza da alcol di chi ha iniziato a bere alcolici a 14 anni è 4 volte più alto di quello di chi ha iniziato a 20 anni (Grant 1997);
- Il rischio di diventare dipendenti dall’alcol si riduce del 14% per ogni anno di ritardo dell’inizio dell’uso (Grant 1997).
I risultati della sperimentazione, supportati dalle evidenze scaturite dall’applicazione dell’intervento negli anni successivi, in tutto il territorio nazionale ed in molti paesi europei ed extraeuropei, ha indotto il Ministero della Salute italiano ad inserire gli interventi basati sulla promozione delle life skills tra quelli raccomandati nel già citato PNP. Infine, Unplugged figura tra i pochi interventi dotati di certa efficacia nel database Xchange risorsa gestita dalla European Union Drug Agency (EUDA)
La rilevanza del problema e la relativa necessità di investire in programmi di prevenzione viene dai risultati di numerose ricerche di settore, sulla popolazione giovanile, che indagano sugli stili di vita; una delle più autorevoli è la ricerca ESPAD , strumento attraverso il quale vengono raccolti i dati riguardanti gli stili di vita e i comportamenti a rischio legati all’uso di alcool, tabacco & co, cannabinoidi & altre sostanze psicoattive e al rapporto con gioco d’azzardo, videogiochi e social media tra gli studenti e le studentesse di età compresa fra i 15 e i 19 anni frequentanti le scuole medie superiori italiane.
I risultati dell’ultima survey (2022), oltre a confermare la diffusione dell’uso di alcol, tabacco e varie sostanze psicotrope, nelle diverse forme e frequenze d’uso, documenta un incremento nell’incidenza dell’abitudine all’uso di videogame, social-media e gioco d’azzardo; la diffusione e la precocità del coinvolgimento precoce, oltre alla facilità di accesso a contenuti non sempre controllabili e facilmente influenzanti atteggiamenti dei riceventi, tali da determinare radicali cambiamenti nei comportamenti e, soprattutto, nelle relazioni sociali, potenzialmente rischiosi per la salute mentale delle nuove generazioni (alcuni sociologi hanno coniato i termini di touch screen generation e screenagers per connotarle), evidenziano la necessità di implementare nuovi interventi, applicabili in fasce d’età minori per un intervento più precoce, finalizzate all’educazione all’uso consapevole di risorse digitali, sempre più diffuse e pervasive, ancorché di indubbia rilevanza per lo sviluppo tecnologico e digitale delle moderne generazioni.
A tal proposito, alla luce dell’esperienza maturata in questi 15 anni passati con Unplugged, è risultato naturale aderire alla proposta di applicazione di un nuovo intervento “Rete senza fili” , progettato per prevenire e contrastare le dipendenze comportamentali da internet, riconoscendo che la IAD (Internet Addiction Disorder) può essere un comportamento problematico diffuso tra i giovani, prevalentemente in età scolare. Attraverso modalità innovative e partecipate, mira a promuovere la comprensione critica nell’uso dei media digitali ed incoraggiarne un uso responsabile, migliorando le capacità e le competenze (life skills) dei bambini tra i 10 e gli 11 anni.
In conclusione, l’esperienza condotta in questi 15 anni, l’esame del contesto con particolare attenzione alle trasformazioni dei fenomeni sociali e relazionali, la consapevolezza di possedere strumenti efficaci ed adattabili potenzialmente in grado di contrastare gli effetti dannosi di una modernizzazione selvaggia, spinge a considerare che:
- Prevenire le dipendenze è un dovere etico di tutti: tutte le agenzie “educative” (famiglia, scuola, salute) devono integrarsi in un sistema di promozione della salute
- Occorre intervenire utilizzando metodi preventivi garantiti dall’evidenza scientifica
- Occorre intervenire il più precocemente possibile
- E’ raccomandabile promuovere, in senso lato, la salute mentale dalle fasi precoci dello sviluppo
- E’ raccomandabile costituire una filiera di interventi che seguano lo sviluppo dell’individuo dalla nascita all’età adulta (sostegno alla genitorialità nei primi 1000 giorni, «Rete senza fili», UNPLUGGED, Peer Education, etc.)
- E’ raccomandabile costituire «team» di esperti della prevenzione e promozione della salute, formati secondo le regole del The European Prevention Curriculum (EUPC).
[1] Metodo di valutazione critica del “credo normativo”, processo per cui le opinioni che ci siamo fatti su qualcosa diventano la norma del nostro comportamento. Se la fonte non è attendibile o le informazioni sbagliate, il comportamento può essere inadeguato
[2] Fabrizio Faggiano 1, Maria Rosaria Galanti, Karl Bohrn, Gregor Burkhart, Federica Vigna-Taglianti, Luca Cuomo, Leila Fabiani, Massimiliano Panella, Tatiana Perez, Roberta Siliquini, Peer van der Kreeft, Maro Vassara, Gudrun Wiborg; EU-Dap Study Group The effectiveness of a school-based substance abuse prevention program: EU-Dap cluster randomised controlled trial Prev Med. 2008 Nov;47(5):537-43. doi: 10.1016/j.ypmed.2008.06.018. Epub 2008 Jul 9.