Chiudi Popup
Il museo informa Vedi virtual tour Inizia ora

LA NEWSLETTER DEL MUSEO

share on facebook share on twitter

Le emergenze psichiatriche in Pronto Soccorso. Verso nuovi modelli clinico-organizzativi

Carlo Fraticelli

Psichiatra. Academy of Emergency Medicine and Care

carlofratic@gmail.com

 

Criticità e prospettive

L’organizzazione dei Pronto Soccorso (PS) italiani è in continua evoluzione, sotto la pressione di forze esterne (invecchiamento della popolazione, fragilità della medicina territoriale, percezione dei bisogni e del sistema di cura da parte dell’utenza, immigrazione, scelte di politica economica e sviluppo tecnologico) e interne (depauperamento delle risorse, difficoltà nel reclutamento del personale, riorganizzazione dei processi di cura). Il ricorso ai Dipartimenti di Emergenza e Accettazione (DEA) per disturbi psichiatrici, dopo il rallentamento legato all’epidemia da Coronavirus 2019 Disease (COVID-19), ha ripreso a crescere dal 2021, come evidenziato dall’ultimo Rapporto salute mentale del Ministero della Salute.1 I dati, rilevati attraverso il SISM (Sistema Informativo per la Salute Mentale), indicano 479.276 accessi nel 2021 nei PS nazionali per patologie psichiatriche su 14.526.916 accessi totali (3,3%); nel 2018 erano 617.326 (3% su 20.853.449) e nel 2020 421.208 (3,2% su 13.067.589). Delle presentazioni per condizione psichiatriche meno del 15% esita in ricovero (la metà nei reparti di psichiatria). Tassi comparabili di accessi in PS per patologie psichiatriche sono riportati per Regno Unito, Canada e Australia, ma non per gli Stati Uniti (non dotati di un sistema sanitario universale), che registrano percentuali superiori al 10%.2 Questi dati, verosimilmente sottostimati perché sostanzialmente riferiti solo ai casi in PS con una diagnosi principale di malattia mentale, ci indicano che tale setting rappresenta un punto significativo di raccolta della domanda per disturbi mentali e condizioni di abuso di vecchie e nuove sostanze. Tuttavia, oggi, la risposta dei DEA non appare completamente appropriata e richiede interventi clinico-strutturali che migliorino la qualità delle prestazioni.  Alle difficoltà lamentate da chi lavora nei PS si aggiunge una insoddisfazione diffusa espressa dai soggetti che vi accedono in situazione di crisi. Tempi di attesa prolungati, mancanza di risposte sempre qualificate, ambienti sovraffollati e caotici, stigma verso le problematiche e le persone in difficoltà psichiatrica e/o con disturbi comportamentali più o meno associati ad assunzione di sostanze. C’è ancora molta strada da fare prima che la persona che sperimenta una condizione psichiatrica riceva la stessa risposta di chi soffre per una emergenza “somatica”.3-5

Attualmente è in essere un ripensamento sull’organizzazione funzionale dei DEA mirato a risolvere problemi di efficienza e sovraffollamento, che rischiano di trasformare i PS in reparti di degenza atipici, snaturati nelle finalità e nelle capacità di assistenza. Si impone un lavoro di rimodellamento, che tenga conto dell’importanza di contatti strutturati tra i team del DEA e i professionisti della salute mentale.6 L’obiettivo è la gestione appropriata di situazioni di crisi in contesti difficili. Sono richieste rapide decisioni per condizioni patologiche spesso tempo-dipendenti, ad alta complessità e rischio clinico, che interessano sempre più soggetti in età evolutiva. Solo in parte relative a disturbi mentali in senso stretto, le urgenze effettivamente rappresentate da uno scompenso psichiatrico sono il 30-40% delle richieste di consulenza, mentre i restanti casi riguardano sintomi psichici che accompagnano patologie di origine medica generale, criticità socio-ambientali, comportamenti antisociali e gestione della cronicità.7   È evidente allora che la proposta di fast-track (accesso diretto), attuabile per alcune categorie di pazienti di interesse medico-chirurgico, non appare percorribile per il paziente con “manifestazioni psichiatriche” in situazione di urgenza (es. agitazione, psicosi, intossicazione, quadri astinenziali), in quanto potenziale causa di errori e di gravi sottovalutazioni diagnostiche.  La domanda e Il carico assistenziale connesso vengono a gravare in prima battuta e in maniera rilevante sul personale attivo nei PS; medici di emergenza e specialisti psichiatri sono chiamati a fronteggiare situazioni multiproblematiche che richiedono competenze che travalicano quelle tradizionalmente connesse alla loro pratica professionale generale. Si determina un impatto significativo di frustrazione e demotivazione nell’affrontare condizioni per le quali non si è stati preparati, ma altamente sfidanti e cariche di responsabilità.

 

è tempo di nuove pratiche

 

Alla luce dei cambiamenti in essere nei servizi per le urgenze anche il ruolo dei sanitari merita un’approfondita riflessione, al fine di offrire interventi di elevata qualità e specificità che tutelino pazienti e operatori. La consapevolezza della presenza in ambito di PS di quote crescenti di persone con problematiche psichiatriche in fase critica e comportamentali è oggi patrimonio della medicina d’urgenza e della psichiatria, alla ricerca di risposte cliniche più puntuali e sicure. è importante sottolineare che il PS svolge un ruolo fondamentale per accogliere il paziente, effettuare una prima valutazione clinico-diagnostica e una diagnosi differenziale, prestare i primi interventi mirati a una sufficiente stabilizzazione e permettere il ricovero in condizioni di garanzia per il paziente e per il personale sanitario. Ciò all’interno di un sistema integrato e affidabile. Un buon esempio della possibilità di rendere meno rigide e più efficaci l’operatività e la collaborazione in area di PS è stato offerto dalla rimodulazione degli interventi specialistici psichiatrici nel corso della pandemia COVID-19. Il bisogno di valutazione psichiatrica in PS è stato affrontato con aggiustamenti clinico-organizzativi e di percorso in stretta sinergia Psichiatria-PS in molte delle realtà nazionali, verosimilmente anche in relazione al vissuto degli operatori e alle condizioni materiali di lavoro in situazione di emergenza generale.8,9

Le considerazioni espresse chiamano i professionisti della medicina d’urgenza, gli psichiatri attivi nei PS, le amministrazioni a definire prassi e procedure condivise, orientate alla appropriatezza degli interventi e al rispetto delle figure e dei bisogni in campo.

La prospettiva è quella di un lavoro sinergico che garantisca sicurezza clinica e ambientale, a partire da indicazioni regolatorie nazionali e della comunità scientifica, secondo quattro punti fondamentali di base che fanno riferimento ai gruppi di lavoro coinvolti, agli spazi e ai percorsi:

– La necessità di un team che in PS valuti e stabilizzi il paziente con disturbi psichiatrici/ comportamentali e che possa avvalersi, se necessario, in tempi brevi della consulenza dello psichiatra;

– La valutazione clinica ad opera del medico d’urgenza, essenzialmente volta ad escludere che il disturbo acuto sia da ascrivere ad una lesione/patologia organica;

– La necessità di stabilizzare e decontaminare il paziente in cui si sospetti una intossicazione da sostanze psicoattive in un ambiente dove sia possibile, almeno nelle prime fasi, effettuare un monitoraggio clinico e strumentale;

– L’importanza non trascurabile di ridurre al minimo i tempi di attesa di ricovero, una volta condivisa la necessità di accogliere il paziente in ambiente psichiatrico.

Tali principi hanno rappresentato la base per la definizione di un documento di consenso sulla ‘’Valutazione e il trattamento del paziente adulto con disturbo comportamentale acuto in Pronto Soccorso’’.10 Prodotto e approvato unanimemente nel 2022 da un network di società scientifiche italiane dell’area della medicina di urgenza, della psichiatria e della tossicologia (AcEMC, Coordinamento Nazionale SPDC, SIP-Lo, SITOX), il testo propone dieci raccomandazioni di buona pratica clinica e di risposta alla complessità, secondo un modello collaborativo di presa in carico interdisciplinare.

 

 

Riferimenti bibliografici

 

  • Di Cesare M, Magliocchetti N, Romanelli M, Santori E (a cura di). Rapporto salute mentale. Analisi dei dati del Sistema Informativo per la Salute Mentale (SISM) Anno 2021. Ministero della Salute, ottobre 2022. Disponibile al sito: https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_3282_allegato.pdf Ultimo accesso: 10 settembre 2023
  • Australian Institute of Health and Welfare. Mental Health Services in Australia; Australian Institute of Health and Welfare: Canberra, Australia, 2021
  • Mental Health in the Emergency Department. Consensus statement. Australian College for Emergency Medicine. Disponibile al sito: file:///C:/Users/Utente/Downloads/ACEM-Consensus-Statement.pdf. Ultimo accesso: 10 settembre 2023
  • Care Quality Commission. Right Here, Right Now: People’s Experiences of Help, Care and Support. During a Mental Health Crisis; Care Quality Commission: London, UK, 2015.
  • Roennfeldt H, Wyder M, Byrne L, Hill N, Randall R, Hamilton B. Subjective Experiences of Mental Health Crisis Care in Emergency Departments: A Narrative Review of the Qualitative Literature. Int J Environ Res Public Health. 2021 Sep 13;18(18):9650
  • Orso L, D’Orazio M, Valeriani G. rapporti con il Dipartimento di Emergenza e Accettazione/Pronto Soccorso. In: Buone pratiche in SPDC (a cura di G. Ducci). Roma: Alpes Italia srl, 2010
  • Weiss AJ, Barrett ML, Heslin KC, Stocks C. Trends in Emergency Department visits involving mental and substance use disorders, 2006–2013. Disponibile al sito: https://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb216-Mental-Substance-Use-Disorder-ED-Visit-Trends.pdf Ultimo accesso: 10 settembre 2023
  • Beghi M, Brandolini R, Casolaro I, Beghi E, Cornaggia CM, Fraticelli C, et al. Effects of lockdown on emergency room admissions for psychiatric evaluation: an observational study from the AUSL Romagna, Italy. Intl J Psychiatry Clin Pract, 2021; 21;1-5
  • Fraticelli C, Alamia A, Guanella E. COVID-19 outbreak and impact on mental health and psychiatric services. ECJ 2020; volume 16:9040
  • Paolillo C, Casagranda I, Perlini S, Bondi E, Fraticelli C, Cerveri G, et al. Management of acute behavioral disturbance in the Emergency Department: An Italian position paper from AcEMC, CNI-SPDC, SIP-Lo, SITOX. ECJ 2022; volume 18:10609

Iscriviti alla newsletter